April 8, 2020
Medicamentos y Vacunas Bajo la Parte B (Sección "Drugs & Vaccines Under Part B, Preguntas #4 y #5)
Pregunta #4: ¿Medicare Parte B cubrirá por una cantidad del medicamento para 90 días en el evento de que una pandemia ocurra, en los casos en los que estos medicamentos sean necesarios para una condición crónica del paciente?
Respuesta:
Con respecto a los medicamentos cubiertos bajo la Parte B, con excepción de los medicamentos inmunosupresores -los cuales normalmente se limitan a la entrega de la cantidad necesaria para 30 días- pero incluyendo los medicamentos que necesiten ser administrados a través de Equipo Médico Duradero, los MACs locales tienen la discreción de pagar por una cantidad mayor a 30 días de medicamento. Cuando consideren el pago por una cantidad mayor a la cantidad de medicamento necesaria para 30 días, los MACs tomarán en consideración la naturaleza del medicamento en particular, el diagnóstico del paciente, la extensión y posible duración de las interrupciones en la cadena de suministros durante la emergencia y otros factores relevantes que podrían aplicar cuando se toma una determinación local, tales como si en la fecha de servicio un suministro extendido del medicamento era razonable y necesario.
Con respecto a los medicamentos inmunosupresores, aunque Medicare habitualmente no pagaría por una cantidad mayor a la necesaria para 30 días, debido a que la dosis frecuentemente disminuye a lo largo del tiempo y no es poco común que el médico cambie la receta de un medicamento a otro. En caso de una emergencia los MACs locales pueden considerar permitir el pago de un medicamento inmunosupresor cubierto por Medicare por una cantidad necesaria mayor a la cantidad requerida para 30 días, evaluando caso por caso y teniendo en cuenta las consideraciones locales.
Pregunta #5: ¿Puede un beneficiario de Medicare recibir más de la cantidad necesaria para 30 días de un medicamento cubierto por Medicare Parte B durante una emergencia?
Respuesta
En la mayoría de las situaciones en donde hay límites específicos para la cobertura de cantidades adicionales o el tiempo de cobertura se limita a periodos de 30 días o menos, la Parte B de Medicare no paga por cantidades adicionales. Por ejemplo, los medicamentos orales antieméticos están cubiertos solamente cuando se usan inmediatamente antes, durante o dentro de las 48 horas posteriores al uso del agente quimioterápico anti-cáncer. Para los medicamentos inmunosupresores, los contratistas que procesan de reclamaciones generalmente no considerarán una entrega de inmunosupresores por una cantidad mayor a la necesaria para 30 días como razonable y necesaria y denegarán el pago a menos de que haya circunstancias especiales. El MAC local que procesa las reclamaciones por inmunosupresores de un proveedor o suplidor, pondrá disponible la información acerca de las excepciones para circunstancias especiales.
Fuente: https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Downloads/clm104c17.pdf![]()
Revise la sección 80.3.3, "Special Requirements for Immunosuppressive Drugs"

