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Instrucciones para llenar el NUEVO formulario para solicitar una reapertura

Siga estos pasos para completar el formulario de solicitud de reapertura de DME. Debe enviar el formulario por correo postal o su solicitud a través de myCGS Web Portal.

Envíe el formulario a:

Jurisdicción B
CGS – Jurisdiction B Written Reopenings
PO Box 20007
Nashville, TN 37202
Jurisdicción C
CGS – Jurisdiction C Reopenings
PO Box 20010
Nashville, TN 37202

  1. Complete el encabezado del formulario. Escriba una "x" o marque la Jurisdicción a la cual desea enviar su solicitud de Reapertura: Jurisdicción B (Jurisdiction B) o Jurisdicción C (Jurisdiction C)

    Screenshot example


  2. Complete la sección de información del proveedor (Supplier Information)

    Screenshot example

    • Supplier Name: escriba el nombre el proveedor
    • Contact Name: escriba el nombre de la persona contacto
    • Complete el número de teléfono (Phone Number), dirección de correo electrónico (Email Address) y el PTAN de su empresa

  3. Complete la sección de información del beneficiario (Beneficiary Information)

    Screenshot example

    • Beneficiary Name: escriba el nombre del beneficiario
    • Medicare Number: escriba el número de Medicare del beneficiario
    • Para evitar retrasos en el proceso, verifique que ingrese el ID de Medicare correcto

  4. Complete la sección de los detalles del ajuste (Adjustment Details)
    • Escriba el CCN
    • Elija la razón del menú que se despliega (el formulario no le permite escribir una razón, debe elegir una de las opciones)

Los campos restantes se completarán automáticamente según el motivo seleccionado. Para evitar retrasos en el procesamiento, siga los pasos al pie de la letra. Para obtener más información sobre esta sección, consulte las descripciones de los campos a continuación:

CCN – Número de control de la reclamación (Claim Control Number)

Reason – Razón por la cual está solicitando la reapertura

DOS From / DOS To – Fecha de servicio desde (from) hasta (to)

Line # – Línea de la reclamación

Action – La acción que está solicitando

New Value – El valor que debe ser agregado o remplazado

Position – T La posición del modificador o del código de diagnóstico relacionado con la solicitud

Si la razón es Cantidad en Dinero Facturada (Billed Amount):


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  • Elija remplazar (Replace) en el menú que se despliega debajo de la columna "Action"
  • Identifique la línea de la reclamación (Claim Line) en el menú que se despliega
  • Ingrese la cantidad en dólares facturada (Billed Amount) en la columna del Nuevo Valor (New Value) usando el formato ####. ##
  • Deje en blanco los espacios posición (Position), fecha de servicio-desde (DOS From) y fecha de servicio-hasta (DOS To) 

Si la razón es Fecha de Servicio (Date of Service):


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  • Elija remplazar (Replace) en el menú que se despliega debajo de la columna "Action"
  • Identifique la línea de la reclamación (Claim Line) en el menú que se despliega
  • Agregue las fechas de servicio (Dates of Service) en el espacio fecha de servicio-desde (DOS From) y fecha de servicio-hasta (DOS To) usando el formato MM-DD-AA
  • Deje en blanco los espacios posición (Position) y valor nuevo (New Value)

Si la razón es Códigos de Diagnostico del Encabezado (Header Diagnosis Codes):


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  • Elija agregar (Add), remplazar (Replace) o remover (Remove) en el menú que se despliega debajo de la columna "Action"
  • Identifique la posición (Position) en el menú que se despliega
  • Ingrese el nuevo código de diagnóstico en la columna nuevo valor (New Value)
  • Deje en blanco los espacios: línea (Line), fecha de servicio-desde (DOS From) y fecha de servicio-hasta (DOS To)

Si la razón es Códigos de Diagnóstico de la Línea (Line Diagnosis Code):


Screenshot example

  • Elija agregar (Add), remplazar (Replace) o remover (Remove) en el menú que se despliega debajo de la columna "Action"
  • Identifique la línea (Line) y la posición (Position) en el menú que se despliega
  • Ingrese el nuevo código de diagnóstico en la columna nuevo valor (New Value)
  • Deje en blanco los espacios: fecha de servicio-desde (DOS From) y fecha de servicio-hasta (DOS To) 

Si la razón es Modificadores (Modifier):


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  • Elija agregar (Add), remplazar (Replace) o remover (Remove) en el menú que se despliega debajo de la columna "Action"
  • Identifique la línea (Line) en el menú que se despliega
  • Ingrese el nuevo modificador en la columna nuevo valor (New Value)
  • Deje en blanco los espacios: posición (Position), fecha de servicio-desde (DOS From) y fecha de servicio-hasta (DOS To) 

Si la razón es 'MSP':


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  • Deje en blanco los espacios: acción (Action), línea (Line), posición (Position), Nuevo Valor (New Value), fecha de servicio-desde (DOS From) y fecha de servicio-hasta (DOS To) 
  • Provea los detalles acerca de su solicitud en el espacio de notas adicionales (Additional Notes)

Si la razón es Reprocesar MSP como Primario (MSP – Reprocess Primary):


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  • Deje en blanco los espacios: Acción (Action), línea (Line), posición (Position), nuevo valor (New Value), fecha de servicio-desde (DOS From) y fecha de servicio-hasta (DOS To) 

Si la razón es Otro (Other):


Screenshot example

  • Deje en blanco los espacios: acción (Action), línea (Line), posición (Position), nuevo valor (New Value), fecha de servicio-desde (DOS From) y fecha de servicio-hasta (DOS To) 
  • Provea los detalles acerca de su solicitud en el espacio de notas adicionales (Additional Notes)  

Si la razón es Lugar de Servicio (Place of Service):


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  • Elija remplazar (Replace) en el menú que se despliega debajo de la columna "Action"
  • Identifique la línea de la reclamación (Line) en el menú que se despliega
  • Ingrese el nuevo lugar de servicio (Place of Service) en la columna nuevo valor (New Value)
  • Deje en blanco los espacios: posición (Position), fecha de servicio-desde (DOS From) y fecha de servicio-hasta (DOS To) 

Si la razón es Códigos de Procedimiento (Procedure Codes):


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  • Elija remplazar (Replace) en el menú que se despliega debajo de la columna "Action"
  • Identifique la línea (Line) en el menú que se despliega
  • Ingrese el código de procedimiento (Procedure Code) en la columna nuevo valor (New Value) en el formato XXXXX
  • Deje en blanco los espacios: posición (Position), fecha de servicio-desde (DOS From) y fecha de servicio-hasta (DOS To)

Si la razón es NPI del Profesional que Ordena o que Refiere (Ordering/Referring NPI):


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  • Elija remplazar (Replace) en el menú que se despliega debajo de la columna "Action"
  • Identifique la línea (Line) en el menú que se despliega
  • Ingrese el NPI del profesional que ordena o refiere (Ordering/Referring NPI) en la columna nuevo valor (New Value)
  • Deje en blanco los espacios: posición (Position), fecha de servicio-desde (DOS From) y fecha de servicio-hasta (DOS To)

Si la razón es Número de Servicios (Number of Services):


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  • Elija remplazar (Replace) en el menú que se despliega debajo de la columna "Action"
  • Identifique la línea (Line) en el menú que se despliega
  • Ingrese el nuevo número de servicios (Number of Services) en la columna nuevo valor (New Value)
  • Deje en blanco los espacios: posición (Position), fecha de servicio-desde (DOS From) y fecha de servicio-hasta (DOS To)

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