Herramienta Para Manejar las Denegaciones de Acuerdo a la Razon: Oxigeno

A continuación encontrará las diferentes categorías de las denegaciones asociadas con el Oxígeno. Para obtener una explicación adicional y las referencias de las Políticas de Medicare, siga los siguientes pasos: (1) Seleccione la categoría del documento, (2) Revise la lista de las explicaciones de las denegaciones y encuentre la razón de la denegación y (3) Haga un "click" el enlace que corresponde a la explicación de la denegación (letras rojas) para expandir la tabla y revelar los requisitos de la documentación así como los enlaces a las referencias, lo cual le proporciona información adicional.

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• CMN (Certificado de Necesidad M�dica)
  • Explicaci�n de la Denegaci�n: No se envi� una copia del CMN

    • Requisito

      Referencia

      Debe obtenerse y enviarse junto con las reclamaciones de Oxigeno un CMN Inicial, de Recertificación ó Revisado, en la situaciones descritas en la LCD. Las situaciones que necesitan un CMN Inicial son: envío de la primera reclamación de Oxigeno en casa, y remplazo del equipo por que ha cumplido su tiempo razonable de vida útil, o antes de cumplirlo, pero debe ser remplazado debido a daño irreparable, robo o perdida del equipo despachado originalmente. El proveedor debe guardar una copia del CMN y debe estar disponible para cuando sea solicitada por un contratista de Medicare.

      Local Coverage Determination (LCD) for Oxygen and Oxygen Equipment (L11446) DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 4 The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 5, Section 5.3

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: El CMN no estaba firmado o la firma era un sello

    • Requisito	Referencia
      La firma en el CMN debe ser Manuscrita o Electrónica solamente. No se aceptan la firma y la fecha puestas con un sello.	DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 4 The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 5, Section 5.3

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: El CMN tiene un nombre impreso en lugar de una firma y no es una firma electr�nica valida

    • Requisito	Referencia
      La firma en el CMN debe ser manuscrita o electrónica solamente.	DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 4

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: El CMN tiene correcciones o cambios que no fueron inicializados y fechados por el medico.

    • Requisito	Referencia
      Si se hace algún cambio en cualquiera de las secciones del CMN después de que el CMN fue firmado y fechado por el medico, el medico debe pasar una línea por encima del error escribir la corrección, inicializarla y fecharla o puede optarse por completar un Nuevo CMN.	DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 4 The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 5, Section 5.3

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La firma del medico tiene una fecha posterior a la fecha en la cual se envi� la reclamaci�n a Medicare.

    • Requisito	Referencia
      Para las reclamaciones de Oxigeno, el proveedor debe recibir el CMN firmado en original, por fax, en fotocopia o electrónico; antes de enviar la reclamación a Medicare para pago.	DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 4 The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 5, Section 5.3

• Continuidad en el Uso y Continuidad en la Necesidad M�dica
  • Explicaci�n de la Denegaci�n: Los expedientes enviados no verifican la continuidad en la necesidad medica o en el uso del oxigeno en casa.

    • Requisito

      Referencia

      CONTINUIDAD EN EL USO Los Proveedores son responsables de monitorizar la utilización de los equipos de DMEPOS rentados y sus suministros. Los Proveedores deben suspender la facturación a Medicare cuando los artículos rentados o los suministros no están siendo usados por el Beneficiario Los expedientes médicos del Beneficiario deben ser usados para confirmar que los artículos de DMEPOS continúan siendo usados por el beneficiario. Como confirmación de que el beneficiario continua usando los artículos enviados para pago, cualquiera de los siguientes documentos pueden servir: Documentación actual en el expediente medico que demuestre el uso del articulo, la opción/accesorios y suministros El expediente del proveedor contiene la solicitud de resurtido/remplazo de los suministros, de acuerdo con los requisitos de Solicitud de resurtido. Esto puede considerarse como documentación suficiente del uso de los artículos de base también Los expedientes del proveedor confirman que el beneficiario ha continuado usando el articulo en renta La documentación actual se define como un registro hecho dentro de los 12 meses anteriores, a menos de que la LCD establezca algo diferente CONTINUIDAD DE LA NECESIDAD MEDICA Para los suministros y los artículos de DME rentados, debe haber información en el expediente medico que demuestre que el articulo esta siendo usado por el beneficiario y continua siendo razonable y necesario. La información usada para justificar la continuidad en la necesidad médica debe ser actual para la fecha de servicio en revisión. Cualquiera de los siguientes documentos sirve como justificación de la continuidad de la necesidad medica: Una orden del medico tratante reciente para el resurtido Un cambio reciente en la prescripción Un CMN o DIF recientemente completado con la especificación de la duración de la necesidad apropiada Documentación actual en el expediente medico del beneficiario demostrando el uso del articulo La documentación actual se define como un registro hecho dentro de los 12 meses anteriores, a menos de que la LCD establezca algo diferente

      Local Coverage Determination (LCD) for Oxygen and Oxygen Equipment (L11446)

• Expedientes M�dicos
  • Explicaci�n de la Denegaci�n: No se enviaron los expedientes m�dicos

    • Requisito

      Referencia

      La documentación en los expedientes médicos del beneficiario no tiene que ser enviada de forma rutinaria al proveedor o al Contratista de Medicare. Sin embargo, el contratista de Medicare puede solicitar esta información en ciertos casos seleccionados. Si el Contratista no recibe esta información cuando la solicite o si la información en el expediente medico no justifica adecuadamente la necesidad medica del artículo, el proveedor será responsable del monto en dólares de esta transacción a menos de que se hubiera ejecutado con anterioridad un ABN valido (Notificación Anticipada para el Beneficiario) por una posible denegación. El expediente medico no se limita a los registros de la oficina del medico; pueden incluir los registros del hospital, la institución de enfermería, o el servicio de atención de enfermería en casa, registros de otros profesionales de la salud. Los CMNs, los DIFs, las ordenes medicas, las declaraciones del proveedor y las declaraciones del medico no son expedientes médicos y aun cuando estén firmados por el medico tratante, no pueden justificar por si mismos la necesidad medica.

      The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 5, Section 5.7 DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 3, Section 4

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: En una pieza clave de la documentaci�n enviada� no estaba la firma o era ilegible o no estaba la certificaci�n de la firma. Por lo tanto la identidad y las credenciales del autor no pudieron ser autenticadas

    • Requisito

      Referencia

      Medicare requiere que los proveedores del cuidado de la salud que ordenan o documentan la necesidad medica, para los servicios o los artículos recibidos por los beneficiarios de Medicare, sean identificables. Esto generalmente se logra a través de una firma manuscrita o electrónica (firmas en sello no son aceptadas); sin embargo, cuando el autor de un documento no es claro, este debe ser autenticado antes de que pueda hacerse el pago. Si no esta la firma del autor del expediente medico o si la firma es ilegible, una firma posterior no debe ser añadida al expediente (exceptuando por la firma que se hace posterior a la transcripción). El proveedor debe solicitar al medico o al profesional clínico que envíe en su lugar una certificación de la firma.

      The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 3, Section 3.3.2.4 July 2010 Medical Review FAQs Attestation Statement Form

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La documentaci�n enviada no inclu�a la evaluaci�n en persona hecha por el medico tratante dentro del plazo de los 30 d�as anteriores a la fecha del CMN inicial.

    • Requisito	Referencia
      La documentación de la cobertura inicial requiere evidencia de la visita en persona al medico tratante hecha dentro del plazo de 30 días antes de la fecha de servicio inicial	Local Coverage Determination (LCD) for Oxygen and Oxygen Equipment (L11446)

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La �nica evaluaci�n en persona enviada tiene una fecha posterior a la fecha del CMN inicial

    • Requisito	Referencia
      La documentación de la cobertura inicial requiere evidencia de la visita en persona al medico tratante hecha dentro del plazo de 30 días antes de la fecha de servicio inicial	Local Coverage Determination (LCD) for Oxygen and Oxygen Equipment (L11446)

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: Los expedientes m�dicos no documentan la enfermedad pulmonar severa u otra condici�n que produzca la hipoxia

    • Requisito

      Referencia

      Condiciones bajo las cuales la Terapia de Oxigeno puede estar cubierta Enfermedad Pulmonar Severa, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad pulmonar difusa intersticial, fibrosis quística, bronquiectasias, neoplasia pulmonar extensa, o Síntomas relacionados con Hipoxia que se espera mejoren con la terapia de oxigeno. Algunos ejemplos de esos síntomas y hallazgos son hipertensión pulmonar, falla cardiaca congestiva recurrente debido a Cor Pulmonale crónico, eritrocitosis, deterioro del proceso cognitivo, agitación nocturna y cefaleas matutinas Condiciones bajo las cuales la Terapia de Oxigeno No está cubierta Angina Pectoris en ausencia de hipoxemia. Esta condición generalmente no es resultado de un nivel bajo de oxigeno en sangre, y se recomiendan otro tipo de tratamientos Disnea sin Cor Pulmonale o evidencia de hipoxemia. Aunque el uso de oxigeno algunas veces se prescribe para aliviar esta condición, es potencialmente peligroso y psicológicamente adictivo Enfermedad Vascular Periférica Severa que causa una desaturación clínicamente evidente en una o más extremidades. No hay evidencia de que el incremento en la PO2 mejore la oxigenación de los tejidos cuando hay deterioro circulatorio. ó Enfermedad Terminal que no afecte los pulmones

      The CMS Pub. 100-03, Medicare National Coverage Determinations Manual, Chapter 1, Part 4, Section 240.2 Local Coverage Determination (LCD) for Oxygen and Oxygen Equipment (L11446)

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: Los expedientes m�dicos no documentan que las modalidades est�ndar de tratamiento que se asocian con la condici�n patol�gica; se hayan intentado y hayan fallado al tratar de mejorar los s�ntomas relacionados con la hipoxia

    • Requisito

      Referencia

      Si bien no hay un sustituto para la terapia con oxigeno, cada paciente debe recibir la terapia optima antes de que se ordene el tratamiento con oxigeno en casa a largo plazo. La documentación médica debe indicar que se han intentado otras formas de tratamiento y no han sido lo suficientemente exitosas y por lo tanto se requiere la terapia con oxigeno (ej. Terapia física y medica para las secreciones, el broncoespasmo y la infección)

      The CMS Pub. 100-03, Medicare National Coverage Determinations Manual, Chapter 1, Part 4, Section 240.2

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: De acuerdo al estudio de gases en sangre, el beneficiario esta en dentro del rango del grupo II y los expedientes m�dicos no documentan ninguna de las condiciones adicionales requeridas para que califique para la cobertura del Grupo II

    • Requisito

      Referencia

      El criterio del Grupo II incluye la presencia de (a) un PO2 arterial de 56-59 mm Hg o una saturación arterial de Oxigeno de 89% en descanso (despierto), durante el sueño por al menos 5 minutos o durante el ejercicio (como se describe en la LCD en los criterios para el Grupo I) y (b) cualquiera de las siguientes condiciones: Edema dependiente que sugiere falla cardiaca congestiva, o Hipertensión pulmonar o Cor Pulmonale determinado con la medición de la presión de la arteria pulmonar, angiografía con radionúclidos, ecocardiograma, o un EKG con "P" Pulmonale (Onda P mayor de 3 mm en las derivaciones estándar II, III o AVF) o Eritrocitemia con un hematocrito mayor al 56%

      Local Coverage Determination (LCD) for Oxygen and Oxygen Equipment (L11446)

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: El Beneficiario califica para el Grupo II y el expediente medico no documenta que el Edema de las extremidades inferiores pueda ser razonablemente adjudicado a la Falla Cardiaca Congestiva y el Edema parece ser secundario a insuficiencia vascular

    • Requisito	Referencia
      El Edema Secundario debe ser causado por la Falla Cardiaca Congestiva	Local Coverage Determination (LCD) for Oxygen and Oxygen Equipment (L11446)

• Orden M�dica: Orden de Despacho Preliminar
  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La fecha de servicio bajo revisi�n es anterior a la fecha de firma de la orden medica escrita detallada y el proveedor no envi� la confirmaci�n de una orden de despacho preliminar

    • Requisito

      Referencia

      Los Proveedores deben tener una orden del medico tratante antes de despachar un articulo de DME POS al Beneficiario. Excepto por los artículos que requieren una orden escrita antes del despacho, los proveedores pueden despachar un articulo de DME POS con una orden de despacho del medico verbal, escrita, o vía fax. Los proveedores deben mantener la orden escrita preliminar ó la documentación por escrito de la orden preliminar y debe estar disponible para cuando los contratistas de Medicare lo soliciten.

      The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 5, Section 5.2.2 DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 3, Section 3 Medical Review Frequently Asked Questions (FAQs) – Fall 2011

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: No estaba la confirmaci�n escrita de la orden de despacho o le faltaban uno o mas de los elementos requeridos

    • Requisito

      Referencia

      La orden de despacho debe incluir: Descripción del articulo Nombre del beneficiario Nombre del Medico Fecha de inicio de la orden, si la fecha es diferente a la fecha de firma Firma del medico (si es por escrito) o firma del proveedor (si es verbal) Para la "fecha de la orden" descrita anteriormente, use la fecha en la que el proveedor es contactado por el medico (para ordenes verbales) o la fecha que el medico escribió (para ordenes por escrito)

      The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 5, Section 5.2.2 DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 3, Section 3

• Orden M�dica: Orden Escrita Detallada
  • Explicaci�n de la Denegaci�n: No se recibi� la copia de la orden escrita detallada

    • Requisito	Referencia
      Las órdenes escritas detalladas son requisito para todas las transacciones que involucran al DMEPOS. Las órdenes escritas detalladas, pueden ser fotocopia, fax, electrónicas o documentos originales. Los proveedores deben mantener una copia de la orden escrita detallada en el expediente del beneficiario y debe estar disponible para cuando sea solicitada por los contratistas de Medicare	The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 5, Section 5.2.3 DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 3, Section 3

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: No esta la firma del medico en la orden escrita detallada, por lo tanto la identidad y las credenciales de la persona que da la orden no pueden ser autenticadas

    • Requisito	Referencia
      Medicare requiere que los proveedores del cuidado de la salud que ordenan o documentan la necesidad medica para los artículos y servicios recibidos por los beneficiarios de Medicare; sean identificables. Si en el momento de hacer la evaluación de la firma, se revela que la orden no esta firmada, dicha orden será descartada.	The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 3, Section 3.3.2.4 July 2010 Medical Review FAQs Attestation Statement Form

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La firma del medico en la orden escrita detallada es ilegible y no se envi� una certificaci�n de la firma. Por lo tanto la identidad y las credenciales de la persona que emite la orden no pueden ser autenticadas.

    • Requisito	Referencia
      Se necesita un identificador legible para poder autenticar el autor de todos los servicios proveídos u ordenados. Este identificador debe ser una firma manuscrita o electrónica.	The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 3, Section 3.3.2.4 July 2010 Medical Review FAQs Attestation Statement Form

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: En la orden escrita detallada, el medico tratante no escribi� personalmente la fecha de firma

    • Requisito	Referencia
      Alguien diferente al medico tratante puede completar la descripción detallada del producto. Sin embargo, el medico tratante debe revisar la descripción detallada y personalmente firmar y fechar la orden para indicar que esta de acuerdo.	The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 5, Section 5.2.3

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La orden escrita detallada es inv�lida, pues se uso un sello para poner la firma o la fecha.

    • Requisito	Referencia
      Para propósitos de revisión medica, Medicare necesita que los servicios proveídos u ordenados sean autenticados por el autor. El método usado debe ser una firma manuscrita o electrónica. Las firmas en sello no son aceptadas.	The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 3, Section 3.3.2.4

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: A la orden escrita detallada le faltan uno o mas de los elementos requeridos

    • Requisito

      Referencia

      Una orden escrita detallada para oxigeno en casa debe incluir todos los siguientes elementos: Nombre del Beneficiario Nombre del Medico Lista especifica de todos los artículos que van a despacharse Sistema de administración del Oxigeno (si es diferente a la cánula nasal) Flujo de administración del oxigeno Estimado de la Frecuencia o de la duración del uso Firma del medico tratante Fecha de firma de la orden por parte del medico Fecha de inicio de la orden si es diferente a la fecha de firma

      The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 5, Section 5.2.3 Local Coverage Determination (LCD) for Glucose Monitors (L11520) December 2009 Medical Review FAQs

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: Los cambios realizados en la orden escrita detallada no est�n inicializados ni fechados por el medico que emiti� la orden

    • Requisito	Referencia
      Se requiere un identificador legible para autenticar el autor de los servicios proveídos u ordenados. Este identificador debe ser una firma manuscrita o electrónica.	The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 3, Section 3.3.2.4

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: Se envi� la reclamaci�n antes de que el proveedor recibiera la orden escrita detallada

    • Requisito	Referencia
      Los proveedores deben tener una orden escrita detallada antes de enviar la reclamación. Si el proveedor no tiene una orden escrita detallada por fax, en fotocopia, electrónica o en original en sus expedientes antes de enviar una reclamación a Medicare, dicha reclamación será denegada. (aplica cuando no hay una orden o cuando solamente esta la orden de despacho)	The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 5, Section 5.2.3 DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 3, Section 3

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La orden escrita detallada es ilegible debido a la mala calidad de la copia o a que la letra manuscrita es ilegible

    • Requisito	Referencia
      Es responsabilidad del proveedor asegurarse de que todos los requisitos de documentación de Medicare se cumplan y se tengan copias legibles disponibles para cuando sean solicitadas	Medical Review Frequently Asked Questions (FAQs) – December 2009 CGS Online Article: Faxing Tips – August 31, 2009

• Equipo Port�til
  • Explicaci�n de la Denegaci�n: El �nico estudio de gases en sangre para calificar, fue realizado durante el sue�o, de acuerdo a la pol�tica, el oxigeno port�til ser� denegado� como no razonable ni necesario.

    • Requisito	Referencia
      El sistema portátil de oxigeno esta cubierto en pacientes que se movilizan dentro de su casa y que tienen un estudio de gases en sangre para calificar, realizado mientras descansaba (despierto) o durante el ejercicio. Si el único estudio de gases en sangre calificado fue realizado durante el sueño, el oxigeno portátil será denegado como no razonable ni necesario.	Local Coverage Determination (LCD) for Oxygen and Oxygen Equipment (L11446)

• Prueba de Entrega (POD)
  • Explicaci�n de la Denegaci�n: No se recibi� la documentaci�n de entrega

    • Requisito	Referencia
      Se requiere que los proveedores mantengan en sus expedientes un documento que pruebe la entrega, por un periodo de siete (7) años y esta documentación debe estar disponible para cuando sea solicitada por los contratistas de Medicare.	The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 4, Section 4.26 The CMS Pub. 100.08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 5, Section 5.8 DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 3, Section 7

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: Faltaba informaci�n en la prueba de entrega

    • Requisito

      Referencia

      Los proveedores deben entregar directamente al beneficiario o a su designado. En ese caso el beneficiario o su designado debe firmar y fechar el documento de entrega. El registro de la prueba de entrega (POD) debe incluir: Nombre del Beneficiario Dirección en donde se entrego el producto Descripción suficientemente detallada para poder identificar todos y cada uno de los artículos entregados (ej. Marca, numero de serie, descripción escrita detallada) Cantidad entregada Fecha de entrega Firma del beneficiario o su designado y fecha de firma La fecha de la firma en el documento de entrega, debe ser la fecha en la cual el artículo de DMEPOS fue recibido por parte del Beneficiario o su designado.

      The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 4, Section 4.26 DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 3, Section 7

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La fecha de servicio en la reclamaci�n no coincide con la fecha en la que el beneficiario o su designado firmaron el documento de entrega

    • Requisito	Referencia
      En los casos en los que los artículos son entregados directamente por el proveedor, la fecha en la que el beneficiario recibe el suministro de DMEPOS, debe ser la misma fecha de servicio que aparezca en la reclamación.	The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 4, Section 4.26 DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 3, Section 7

• Estudio calificado de Gases en Sangre
  • Explicaci�n de la Denegaci�n: Los expedientes m�dicos no incluyen una copia de los estudios calificados de los gases en sangre a los que se hace referencia en el CMN

    • Requisito

      Referencia

      Para que cualquier articulo de DMEPOS sea cubierto por Medicare, el expediente medico del paciente debe contener suficiente documentación de la condición medica del paciente para respaldar la necesidad del tipo y la cantidad de artículos ordenados. Si un artículo necesita un CMN, se recomienda que se guarde una copia del CMN lleno, en el expediente del beneficiario. Sin embargo, ni la orden medica, ni el CMN, ni una declaración del proveedor, ni una certificación del medico; proveen por si mismos documentación suficiente de la necesidad medica, aun cuando estén firmados por el medico tratante o por el proveedor. Debe haber información en el expediente medico que respalde la necesidad medica del articulo y corrobore las respuestas del CMN.

      The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 5, Section 5.7 Medical Review Frequently Asked Questions (FAQs) – March 2010

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: El estudio de gases en sangre calificado, fue realizado durante el ejercicio, pero los expedientes no contienen los resultados de los� estudios requeridos realizados en 3 diferentes condiciones, o una o mas de las condiciones no cumple con las directrices de la pol�tica.

    • Requisito

      Referencia

      Cuando el oxigeno esta cubierto basándose en un estudio de gases en sangre obtenido durante el ejercicio, debe haber documentación de los tres (3) estudios de gases en el expediente medico del paciente. Se requiere un estudio en descanso sin oxigeno, un estudio durante el ejercicio sin oxigeno y un estudio durante el ejercicio con oxigeno (para demostrar la mejoría en la hipoxemia). Los tres estudios deben ser realizados durante la misma sesión. Solamente se usara en el CMN, el resultado obtenido en el estudio durante el ejercicio sin oxigeno para calificar. Los otros dos resultados no deben ser enviados de forma rutinaria, pero deben estar disponibles para cuando sean solicitados

      Local Coverage Determination (LCD) for Oxygen and Oxygen Equipment (L11446) Medical Review Frequently Asked Questions (FAQs) – Fall 2011 Medical Review Frequently Asked Questions (FAQs) – March 2010

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: El estudio calificado de gases fue realizado mientras el beneficiario estaba ingresado en un hospital de cuidado agudo o en una instituci�n de enfermer�a especializada (SNF) y el valor que se uso en el CMN fue de un estudio realizado antes de los dos d�as previos al alta o no fue el ultimo estudio documentado antes de ser dado de alta.

    • Requisito	Referencia
      Si el estudio de gases en sangre para calificar es realizado mientras el beneficiario se encontraba ingresado en el hospital, el estudio que se reporte deberá ser el que se haya realizado mas recientemente, pero en ningún caso antes de los dos días previos a ser dado de alta.	Local Coverage Determination (LCD) for Oxygen and Oxygen Equipment (L11446)

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: El estudio de gases en sangre para calificar se realizo cuando el paciente no estaba ingresado pero no estaba tampoco� en un estado cr�nico estable en el momento del estudio

    • Requisito	Referencia
      Para aquellos pacientes en los cuales la prescripción inicial del oxigeno, no se originó durante una estadía en el hospital; el estudio de gases debe ser hecho mientras el beneficiario este en un estado crónico estable, lo cual quiere decir que no debe hacerse durante un periodo en donde la enfermedad se agudizó o durante la exacerbación de la enfermedad de base.	The CMS Pub. 100-03, Medicare National Coverage Determinations Manual, Chapter 1, Part 4, Section 240.2 Local Coverage Determination (LCD) for Oxygen and Oxygen Equipment (L11446)

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: Los expedientes m�dicos documentan un diagn�stico primario de OSA (Apnea Obstructiva del Sue�o). El estudio de calificaci�n (oximetr�a de pulso o Polisomnograf�a) por lo tanto no fue realizado con el paciente en estado cr�nico estable porque el estudio no se hizo con el paciente en el CPAP

    • Requisito

      Referencia

      Todas las patologías o condiciones coexistentes que pueden causar hipoxia, deben ser tratadas y el paciente debe estar en una condición crónica estable antes de que la terapia de oxigeno sea considerada elegible para pago. En caso de OSA y para que el estudio sea considerado para calificar a la terapia de oxigeno, se requiere que la OSA sea apropiada y suficientemente tratada, de tal modo que el paciente esté en estado crónico estable antes de que se obtengan los resultados de la saturación de oxigeno durante el estudio de sueño.

      Local Coverage Determination (LCD) for Oxygen and Oxygen Equipment (L11446) Medical Review FAQs – Spring 2011

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: El estudio para calificar se realiz� antes de los 30 d�as contados a partir de la fecha que figura en el CMN

    • Requisito	Referencia
      La documentación para la cobertura inicial del oxigeno en casa, requiere evidencia de que los resultados del estudio para calificar se hayan obtenido dentro del periodo de los 30 días anteriores a la fecha inicial de servicio.	Local Coverage Determination (LCD) for Oxygen and Oxygen Equipment (L11446)

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: El reporte de la oximetr�a durante el sue�o, no verifica que la saturaci�n era de 89% o menos, por lo menos por 5 minutos durante el sue�o.

    • Requisito	Referencia
      Con el fin de calificar para la terapia de oxigeno en casa usando una oximetría durante el sueño, la saturación arterial de oxigeno debe caer por lo menos al 89%, por 5 minutos durante un mínimo de dos horas de evaluación. Aunque los 5 minutos no deben ser continuos, el resultado debe alcanzar los valores de un estudio que califique, de otro modo el oxigeno no estará cubierto.	Local Coverage Determination (LCD) for Oxygen and Oxygen Equipment (L11446)

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: El valor para calificar que aparece en el CMN debe ser 89%, ya que el reporte de la oximetr�a de sue�o no muestra que la saturaci�n haya ca�do a 88% o menos por� lo menos� 5 minutos acumulados durante el sue�o.

    • Requisito

      Referencia

      Para que un paciente califique para cobertura de oxigeno, basándose solamente en el estudio de la oximetría durante el sueño, el valor de la saturación reportado en la pregunta 1B del CMN, debe ser el valor mas bajo (no relacionado con ningún artefacto) durante los 5 minutos del periodo de calificación reportado en el estudio de la oximetría del sueño. Si la saturación cae a 88% o menos por menos de 5 minutos acumulados durante el estudio, pero baja a 89% por lo menos por 5 minutos acumulados durante el estudio; entonces el valor mas bajo durante el periodo de calificación es 89% ya que para efectos de criterio de cobertura, el beneficiario cae dentro del grupo II no dentro del grupo I

      Local Coverage Determination (LCD) for Oxygen and Oxygen Equipment (L11446) Medical Review FAQs – Spring 2011

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: El estudio de calificaci�n� no fue realizado de acuerdo a las condiciones de evaluaci�n especificadas en la LCD

    • Requisito

      Referencia

      Para los estudios de oximetría durante el sueño, el oxímetro que se le proporciona al paciente debe ser a prueba de alteraciones y debe tener una función que permita descargar la información y documentar la duración de la desaturación de oxigeno por debajo de un valor especifico. Para todas las oximetrías durante el sueño descritas anteriormente, los 5 minutos no necesariamente deben ser continuos. La saturación basal se define como el nivel promedio de la saturación durante el tiempo de duración del estudio. Para propósitos de cumplir con el criterio 3 descrito en el Grupo I anteriormente, debe haber un mínimo de dos horas de estudio registrado en la oximetría de sueño. El resultado del estudio debe alcanzar los valores para calificar, de otra manera aplica la presunción de Grupo III el cual no está cubierto. Cuando la cobertura de oxigeno se basa en un estudio obtenido durante el ejercicio, debe haber documentación de los tres (3) estudios en el expediente medico. Se necesita un estudio en descanso sin oxigeno, un estudio durante el ejercicio sin oxigeno y un estudio durante el ejercicio con oxigeno (demostrando la mejoría en la hipoxemia). Los tres estudios deben realizarse durante la misma sesión. Solamente el estudio durante el ejercicio sin oxigeno, será usado para la calificación y el reporte del CMN. Los otros dos resultados no deben ser enviados de forma rutinaria pero deben estar disponibles cuando se soliciten. Los estudios de calificación pueden ser realizados mientras el paciente esta con oxigeno, siempre y cuando los valores de los gases en sangre cumplan los criterios del Grupo I o del Grupo II. Si los gases en sangre arterial (ABG) y la oximetría se hacen el mismo día y bajo las mismas condiciones (es decir en descanso/despierto, durante el ejercicio o durante el sueño), los resultados del ABG serán usados para determinar si se cumplen los criterios de cobertura. Si el estudio de ABG hecho despierto y en descanso no calificó, pero hay una oximetría en ejercicio o dormido del mismo día que si califica, el resultado de la oximetría en ejercicio o dormido determinará la cobertura

      Local Coverage Determination (LCD) for Oxygen and Oxygen Equipment (L11446) Medical Review FAQs – Spring 2011

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: El estudio para calificar no fue hecho por un proveedor que cumple con las directrices de la pol�tica

    • Requisito

      Referencia

      El estudio de calificación debe ser hecho por un proveedor que este calificado para facturarle a Medicare por estas pruebas. (Es decir un Laboratorio, un Proveedor de la Parte A, una Institución Independiente de Estudios de Diagnostico –IDTF- o un Medico.) Un Proveedor de DME no se considera como proveedor calificado o como laboratorio calificado para efectos de esta política. Los estudios de gases hechos pro un proveedor no serán aceptados. Adicionalmente, los estudios de gases para calificación, no podrán ser pagos por ningún proveedor. Estas prohibiciones no se extienden a los estudios de gases realizados por un hospital certificado para hacer estas pruebas.

      Local Coverage Determination (LCD) for Oxygen and Oxygen Equipment (L11446)

• Documentaci�n para la Recertificaci�n
  • Explicaci�n de la Denegaci�n: Los expedientes m�dicos no incluyen una re evaluaci�n por parte del medico tratante dentro del plazo de los 90 d�as anteriores a la fecha de recertificaci�n.

    • Requisito

      Referencia

      Para los pacientes que inicialmente cumplen con los criterios del grupo I o del grupo II, el paciente debe ser re evaluado por parte del medico tratante, dentro de los 90 días anteriores a la fecha de la recertificación. Si la visita al medico no se realiza dentro del plazo de los 90 días, pero el paciente continua usando oxigeno y la visita al medico se realiza posteriormente, la cobertura comenzara el día de la visita al medico.

      Local Coverage Determination (LCD) for Oxygen and Oxygen Equipment (L11446) Medical Review Frequently Asked Questions (FAQs) – March 2010

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: El expediente no incluye una copia del CMN de recertificaci�n

    • Requisito	Referencia
      Se requiere un CMN de recertificación: 12 meses después de la Certificación Inicial (es decir con la reclamación del mes 13) para el Grupo I 3 meses después de la Certificación Inicial (es decir con la reclamación del mes 4) para el Grupo II	Local Coverage Determination (LCD) for Oxygen and Oxygen Equipment (L11446) Medical Review Frequently Asked Questions (FAQs) – March 2010

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: El� beneficiario calific� para el Grupo II y el expediente no incluye una copia de el estudio de gases en sangre para re calificar, realizado entre los d�as 61 y 90, posteriores a la certificaci�n�

    • Requisito

      Referencia

      Para los pacientes que cumplieron inicialmente con los criterios del Grupo II, debe reportarse en el CMN de recertificación el estudio de gases mas reciente que haya sido realizado entre los días 61 a 90, después de la certificación inicial. Si un estudio que califique no se obtiene entre los días 61 a 90 después de haber comenzado la terapia de oxigeno en casa, pero el paciente continua usando el oxigeno y el estudio se realiza posteriormente, si los resultados de dicho estudio cumplen con los criterios del Grupo I o del Grupo II, la cobertura se re iniciara a partir del día en que ese estudio fue realizado.

      Local Coverage Determination (LCD) for Oxygen and Oxygen Equipment (L11446) Medical Review Frequently Asked Questions (FAQs) – March 2010

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: El estudio de gases en sangre no cumple con los criterios para la terapia de oxigeno en casa

    • Requisito	Referencia
      Con el fin de que un Beneficiario del Grupo II continúe cumpliendo con los criterios de cobertura para el oxigeno en casa, el estudio de re calificación debe cumplir con los criterios del Grupo I o del Grupo II.	Local Coverage Determination (LCD) for Oxygen and Oxygen Equipment (L11446)

• Remplazo del Equipo
  • Explicaci�n de la Denegaci�n: Se envi� una reclamaci�n por remplazo, pero el monitor original no ha cumplido con el tiempo razonable de vida �til y la documentaci�n no demuestra que se perdi�, fue robado o se da�� irreparablemente en un incidente especifico.

    • Requisito

      Referencia

      Puede ser remplazado por un equipo idéntico o similar en caso de perdida o daño irreparable. El daño irreparable se refiere a un accidente específico o a un desastre natural (ej. Fuego, inundación, etc.) En el caso de remplazo por daño irreparable por uso (es decir el deterioro causado por el uso día tras día durante el tiempo y no puede identificarse un incidente especifico) se tomara en consideración el tiempo de vida útil razonable. El tiempo razonable de vida útil, se calcula a partir del día en el que el equipo fue entregado y en ningún caso será menos de 5 años. El remplazo debido al uso no esta cubierto durante el tiempo razonable de vida útil del equipo.

      DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 5, Section 9 Medical Review Frequently Asked Questions (FAQs) – Summer 2011 Medicare Billing Requirements and Policies for Replacement of Oxygen Equipment and Oxygen Contents