Herramienta Para Manejar las Denegaciones de Acuerdo a la Razon: Medicamentos Para Nebulizar

A continuación encontrará las diferentes categorías de las denegaciones asociadas con los Nebulizadores. Para obtener una explicación adicional y las referencias de las Políticas de Medicare, siga los siguientes pasos: (1) Seleccione la categoría del documento, (2) Revise la lista de las explicaciones de las denegaciones y encuentre la razón de la denegación y (3) Haga un "click" el enlace que corresponde a la explicación de la denegación (letras rojas) para expandir la tabla y revelar los requisitos de la documentación así como los enlaces a las referencias, lo cual le proporciona información adicional.

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• Continuidad en el Uso y Continuidad en la Necesidad M�dica
  • Explicaci�n de la Denegaci�n: Los expedientes m�dicos no respaldan la continuidad en el uso y/o la continuidad en la necesidad m�dica de los medicamentos para nebulizar que han sido facturados, para el tratamiento m�dico en curso de la condici�n pulmonar del paciente.

    • Requisito

      Referencia

      CONTINUIDAD EN EL USO Los Proveedores son responsables de monitorizar el uso de los artículos rentados y los suministros de DMEPOS. Los Proveedores deben suspender la facturación a Medicare cuando los artículos rentados ó los suministros que necesitan resurtido, no están siendo utilizados más por el Beneficiario. Los expedientes médicos del Beneficiario y los expedientes del Proveedor pueden ser usados para confirmar que el Beneficiario aún continúa utilizando un determinado artículo de DMEPOS Cualquiera de los siguientes documentos, sirve como prueba para demostrar que un artículo facturado para pago aún continúa siendo usado por el beneficiario: Documentación oportuna en el expediente médico del paciente que muestre que está usando ese artículo, las opciones/accesorios relacionados y los suminstros. Los documentos del Proveedor que demuestran la solicitud de un resurtido/reemplazo de los suministros y que cumplen con los requisitos de documentación de un resurtido. Esto se considera también como documentación suficiente para demostrar la continuidad en el uso del equipo de base. Los expedientes del Proveedor con la confirmación de parte del Beneficiario de la continuidad en el uso del artículo rentado. La documentación oportuna se define como toda documentación obtenida durante los 12 meses anteriores, a menos de que la política especifique algo diferente. CONTINUIDAD EN LA NECESIDAD MEDICA Para todos los suministros que necesitan resurtido y para los equipos DME en renta, debe haber información en el expediente médico del Beneficiario que demuestre que el artículo está siendo usado por el Beneficiario y aún es razonable y necesario. La información usada para justificar la continuación en la necesidad médica, debe ser reciente para la fecha de servicio que está siendo revisada. Cualquiera de los siguientes documentos, sirve como prueba para demostrar la continuidad en la necesidad médica: Una orden reciente del Médico solicitando un resurtido. Un cambio reciente en la prescripción. Un CMN ó un DIF debidamente diligenciado que incluya la duración específica de la necesidad. Documentación oportuna en el expediente médico del Beneficiario que demuestre el uso del artículo. La documentación oportuna se define como toda documentación obtenida durante los 12 meses anteriores, a menos de que la política especifique algo diferente.

      Local Coverage Determination (LCD) for Nebulizers (L33370)

• Tarifa de Despacho
  • Explicaci�n de la Denegaci�n: Este Proveedor u otro Proveedor ya ha recibido un pago por la tarifa de despacho para este periodo de uso.

    • Requisito

      Referencia

      La tarifa inicial de despacho (G0333) se paga a la farmacia por el despacho de los suministros de los primeros 30 días de un medicamento(s) inhaldo(s) cubierto(s),sin importar la cantidad de medicamentos despachados, el número de despachos ó el número de farmacias usadas por el Beneficiario durante ese tiempo. Esta tarifa por despacho de los 30 dias iniciales, se paga una sola vez en la vida y solo aplica para Beneficiarios que esten usando medicamentos inhalados por primera vez como Beneficiarios de Medicare, a partir del 01/01/2006. Si se factura el código G0333 por los 30 dias de despacho de medicamentos inhalados cubiertos, pero estos 30 días no son los iniciales, la reclamación será denegada por codificación incorrecta. (ej. El G0333 ha sido facturado anteriormente a Medicare por este Beneficiario). Cuando el código G0333 ha sido alguna vez facturado a Medicare durante la vida del Beneficiario, todas las otras reclamaciones que se facturen posteriormente deberán usar el código Q0513. Medicare pagará solamente una vez por uno de los siguientes códigos, tarifa de despacho inicial (G0333), tarifa de despacho de 30 días (Q0513) ó tarifa de despacho de 90 días (Q0514), para medicamentos inhalados cubiertos; sin importar el número de medicamentos dispensados, el número de envíos ó el número de farmacias usadas por el Beneficiario durante ese periodo de tiempo. Para el resurtido de una prescripción, el pago de la tarifa de despacho no se autorizará antes de los 7 días previos a terminarse el periodo de 30 ó 90 días, por el cual ya se pagó dicha tarifa. Medicare no pagará por más de 12 tarifas de despacho por Beneficiario en un periodo de 12 meses. Si la tarifa de despacho se factura antes de el periodo de tiempo especificado anteriormente, será denegada con "no puede pagarse por separado". Por ejemplo si una tarifa por despacho de 90 días (Q0514) se factura el 01/30/06 y está cubierta y hay una reclamación posterior con una facturación por una tarifa de despacho de 30 días (Q0513) con fecha 04/20/06, la tarifa de despacho del 04/20/06 será denegada con "no puede pagarse por separado" La tarifa de despacho Q0513 y la Q0514 no se cubren por la misma fecha de servicio. Si el proveedor despacha el mismo día un medicamento por 90 días y otro medicamento por 30 días, debe facturar con el código Q0514 (tarifa de despacho por 90 días).

      Local Coverage Article for Nebulizers – Policy Article (A52466)

• Expedientes M�dicos
  • Explicaci�n de la Denegaci�n: No se proporcionaron los expedientes m�dicos.

    • Requisito

      Referencia

      La documentación del expediente médico del paciente no debe ser enviada de manera rutinaria al proveedor ó al contratista de Medicare. Sin embargo, el contratista de Medicare puede solicitar esta información en algunos casos seleccionados. Si el contratista no recibe la información cuando la solicita ó si la información en el expediente médico no demuestra adecuadamente la necesidad médica del artículo, el proveedor es responsable por el monto total en dolares a menos de que hubiera ejecutado adecuadamente un ABN (Nota Anticipada para el Beneficiario) por una posible denegación. El expediente médico del paciente no se limita a los expedientes de la oficina del médico. Puede incluir documentación de los Hospitales, Instituciones de Enfermería, Agencias de Cuidado en Casa y otros profesionales del cuidado de la salud. Los CMNs, DIFs, las declaraciones de los Proveedores ó de los Médicos no justifican por si solos la necesidad médica.

      The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 5, Section 5.7 DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 3, Section 4

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: Si una pieza clave de la documentaci�n m�dica contiene una firma ilegible � no est� firmada y no est� la certificaci�n de la firma � el registro de la firma, la identidad del autor y sus credenciales no pueden autenticarse.

    • Requisito

      Referencia

      Medicare requiere que los proveedores del cuidado de la salud ordenen y documenten la necesidad médica de los artículos ó servicios prestados a los Beneficiarios de Medicare de una manera que sea identificable. Este requisito se cumple generalmente con una firma manuscrita ó electrónica (no se aceptan firmas en sello); sin embargo, cuando el autor del documento no está claro, dicho documento deberá ser autenticado antes de que pueda hacerse un pago. Si el expediente médico no tiene la firma del autor ó la firma es ilegible, no puede añadirse la firma posteriormente, (sin incluir el retraso normal que ocurre durante el proceso de transcripción). El proveedor debe solicitar al médico ó al profesional que le envíen el registro de la firma ó la certificación de firma.

      The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 3, Section 3.3.2.4 July 2010 Medical Review FAQs Attestation Statement Form

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: Los expedientes m�dicos no confirman que el Beneficiario tenga una enfermedad pulmonar obstructiva.

    • Requisito	Referencia
      Las soluciones inhaladas de Arformoterol (J7605), Budesonide (J7626) y Formoterol (J7606) están cubiertas cuando es razonable y necesario administrar uno de estos medicamentos para el manejo de la enfermedad obstructiva pulmonar (Códigos de diagnóstico ICD-9 491.0-508.9).	Local Coverage Determination (LCD) for Nebulizers (L33370)

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: El expediente m�dico no verifica que dentro del plan de manejo m�dico del paciente para su enfermedad pulmonar obstructiva, est� la administraci�n del medicamento para nebulizar facturado.

    • Requisito

      Referencia

      Se espera que los expedientes médicos del paciente reflejen la necesidad del cuidado proporcionado. El expediente médico del paciente incluye los documentos de la oficina del Médico, los registros de las Instituciones de Enfermería, los registros de la Agencia de Cuidado en el Hogar, los registros de otros profesionales de la salud y los reportes de laboratorio Esta documentación debe estar disponible cuando se solicite.

      Local Coverage Determination (LCD) for Nebulizers (L33370)

• Orden M�dica: Orden Preliminar de Despacho
  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La fecha de servicio en revisi�n es anterior a la fecha de firma de la orden escrita detallada y el proveedor no proporcion� una confirmaci�n escrita de la orden preliminar de despacho.

    • Requisito

      Referencia

      Los Proveedores deben tener una orden del médico tratante antes de enviar un artículo DMEPOS al Beneficiario. Excepto por los artículos que requieren una orden escrita antes del despacho, los proveedores pueden entregar un artículo DMEPOS basados es una orden de despacho del Médico, escrita, verbal ó enviada por fax. Los Proveedores deben tener una orden preliminar escrita ó documentar por escrito la orden verbal y esta documentación debe estar disponible para los contratistas de Medicare cuando la soliciten.

      The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 5, Section 5.2.2 DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 3, Section 3

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: A la confirmaci�n escrita de la orden preliminar de despacho le faltaban uno � m�s de los elementos requeridos.

    • Requisito

      Referencia

      La orden de despacho debe incluir Una descripción del artículo Nombre del Beneficiario Nombre del Médico Fecha de firma de la orden y fecha de inicio de la orden si es diferente Firma del Médico (orden escrita) o del Proveedor (orden verbal) Para la "fecha de la orden" descrita anteriormente, use la fecha en la cual el Médico contactó al Proveedor (para ordenes verbales) ó la fecha que el Médico escribió (para ordenes de despacho escritas)

      The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 5, Section 5.2.2 DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 3, Section 3

• Orden del M�dico: Orden Escrita Detallada
  • Explicaci�n de la Denegaci�n: No se recibi� una copia de la orden escrita detallada.

    • Requisito	Referencia
      Las órdenes escritas detalladas son requeridas en todas las transacciones que involucran un DMEPOS. Las Ordenes Escritas pueden ser en fotocopia, fax, electrónicas o en el documento original. Los Proveedores deben mantener una copia de la orden escrita detallada, en el expediente del beneficiario y debe estar disponible cuando los contratistas de Medicare lo soliciten.	The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 5, Section 5.2.3 DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 3, Section 3

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La orden escrita detallada no tenia firma del M�dico, por lo tanto no pueden autenticarse ni la identidad ni las credenciales de la persona que escribi� la orden.

    • Requisito	Referencia
      Medicare requiere que los Proveedores del cuidado de la salud ordenen ó documenten la necesidad médica de los artículos ó servicios recibidos por los Beneficiarios de Medicare, lo hagan de una manera identificable. Si la evaluación de la firma revela que en la orden no estaba la firma, la orden será ignorada.	The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 3, Section 3.3.2.4 July 2010 Medical Review FAQs Attestation Statement Form

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La firma del M�dico en la orden escrita es ilegible y no se envi� la Certificaci�n de la firma � el registro de la firma. Por lo tanto la identidad y las credenciales de la persona que escribi� la orden no pueden ser autenticadas.

    • Requisito	Referencia
      Se necesita una identificación legible para autenticar al autor de todos los servicios proporcionados/ordenados. Esta identificación puede se una firma Manuscrita ó Electrónica	The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 3, Section 3.3.2.4 July 2010 Medical Review FAQs Attestation Statement Form

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: El M�dico tratante no fech� personalmente la orden escrita detallada.

    • Requisito	Referencia
      Alguien diferente al Médico puede completar la descripción detallada del artículo. Sin embargo, el Médico tratante debe revisar la descripción detallada y personalmente firmar y fechar la orden indicando que está de acuerdo	The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 5, Section 5.2.3

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La Orden Escrita Detallada es inv�lida debido a que se us� un sello para la firma � para la fecha.

    • Requisito	Referencia
      Para efectos de Revisión Médica, Medicare requiere que los servicios que sean ordenados/proporcionados sean autenticados por el autor. El método puede ser por medio de una firma electrónica ó manuscrita. Las firmas en sello no son aceptables.	The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 3, Section 3.3.2.4

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: A la Orden Escrita Detallada le faltaba uno � m�s de los elementos requeridos.

    • Requisito

      Referencia

      Una orden de medicamentos para nebulizar debe incluir todos los siguientes elementos: Nombre del Beneficiario Lista de todos los artículos específicos que van a despacharse Instrucciones de Resurtido/Remplazo Descripción del tipo de solución que va a despacharse Instrucciones de Administración Firma del Médico tratante Fecha en la que el Médico tratante firmó y Fecha de inicio de la orden (si es diferente a la fecha de firma)

      The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 5, Section 5.2.3 Local Coverage Determination (LCD) for Nebulizers (L33370) December 2009 Medical Review FAQs

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La orden escrita detallada tiene cambios que no fueron inicializados por el m�dico que di� la orden.

    • Requisito	Referencia
      Se necesita una identificación legible para autenticar al autor de todos los servicios proporcionados/ordenados. Esta identificación puede se una firma Manuscrita ó Electrónica.	The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 3, Section 3.3.2.4

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La reclamaci�n se envi� antes de que el Proveedor recibiera la orden escrita detallada.

    • Requisito	Referencia
      Los Proveedores deben tener una orden escrita detallada antes de enviar una reclamación. Si el proveedor no tiene una orden escrita detallada en fotocopia, enviada por fax, electrónica ó en original; archivada en sus expedientes antes de enviar la reclamación a Medicare; esta será denegada.(ej. si no hay orden ó solo tiene la orden de despacho).	The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 5, Section 5.2.3 DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 3, Section 3

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La orden escrita detallada no puede leerse, debido a que el manuscrito es ilegible � la copia es de mala calidad.

    • Requisito	Referencia
      Es responsabilidad del Proveedor asegurarse de que todos los requisitos de la documentación se han cumplido y que tiene copias legibles disponbles para cuando sean solicitadas.	Medical Review Frequently Asked Questions (FAQs) – December 2009 CGS Online Article: Faxing Tips – August 31, 2009

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La orden escrita detallada no ten�a la descripci�n del tipo de soluci�n que iba a despacharse, de acuerdo a las especificaciones de la LCD.

    • Requisito

      Referencia

      La orden para cualquier medicamento, debe especificar claramente el tipo de solución que va a despacharse al paciente y las instrucciones de uso de dicha solución. El tipo de solución se describe con la combinación de a) el nombre del medicamento y la concentración en la solución despachada y el volumen de la solución que hay en cada contenedor; ó b) el nombre del medicamento y la cantidad de miligramos/gramos contenidos en la solución despachada así como el volumen de solución en cada envase. Un ejemplo de a) sería: Albuterol 0.083% en 3 ml; ó Albuterol 0.5% 20ml; ó Cromolyn 20 mg/2 ml. Un ejemplo de b) es: Albuterol 1.25 mg en 3 ml de solución salina.

      Local Coverage Determination (LCD) for Nebulizers (L33370)

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La orden escrita detallada no incluye las instrucciones de administraci�n, especificando la cantidad de soluci�n y/o la frecuencia de uso.

    • Requisito

      Referencia

      Las instrucciones de Administración deben especificar la cantidad de solución y la frecuencia específica de uso. Como figura en el Manual del Programa de Integridad (Internet-Only Manual, Pub 100-8), Capítulo 5, Sección 5.9 "No se aceptan instrucciones de utilización para efectos de remplazo, uso ó consumo; tales como " PRN ó cuando sea necesario (PRN)" ó "según sea necesario". El rembolso se basará solamente en la frecuencia de uso especificada en la orden.

      Local Coverage Determination (LCD) for Nebulizers (L33370)

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La orden escrita detallada ha expirado antes de la fecha de servicio bajo revisi�n.

    • Requisito	Referencia
      Para los artículos suministrados regularmente, incluyendo medicamentos, la orden escrita detallada debe incluir el número de resurtidos. Se necesita una nueva Prescripción/Orden cuando la duración de la necesidad previamente establecida ha expirado, ó cuando las Leyes Estatales requieren que se renueve.	DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 3, Section 3

• Requisitos del Resurtido
  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La documentaci�n no incluy� la prueba de que el beneficiario � la persona que lo cuida haya solicitado el resurtido.

    • Requisito

      Referencia

      Para los productos de DMEPOS que necesitan ser resurtidos de acuerdo a la orden original (A4619, A7003-A7017, A7525, todos los medicamentos inhalados); los proveedores deben contactar al Beneficiario antes de despachar el resurtido y no despachar regularmente de manera automática, aún cuando el Beneficiario lo haya autorizado. Esto debe hacerse para asegurarse de que el resurtido de las cantidades es razonable y necesario, las cantidades en existencia están próxiimas a agotarse y para confirmar cualquier cambio ó modificación en la orden.

      Local Coverage Determination (LCD) for Nebulizers (L33370)

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: El contacto para la solicitud de resurtido, fu� hecho � recibido fuera del rango de tiempo establecido por la pol�tica del CMS.

    • Requisito	Referencia
      El contacto con el Beneficiario ó su designado para confirmar el resurtido, debe hacerse no antes de los (14) catorce dias calendario antes de que se cumpla la fecha de envío.	Local Coverage Determination (LCD) for Nebulizers (L33370)

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La solicitud para el Resurtido no contiene la descripci�n de los art�culos que van a ser despachados.

    • Requisito	Referencia
      El registro de la solicitud de resurtido debe incluir una descripción de cada artículo que se está pidiendo.	DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 3, Section 6

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La solicitud del resurtido no inclu�a el nombre del Beneficiario � el nombre del Representante autorizado para autorizar el resurtido.

    • Requisito	Referencia
      El registro del resurtido debe incluir el nombre del beneficiario ó de su representante autorizado, si aplica.	DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 3, Section 6

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La solicitud de resurtido no ten�a la fecha en la que fu� hecha.

    • Requisito	Referencia
      El registro del resurtido debe incluir la fecha en la que se hizo la solicitud de dicho resurtido.	DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 3, Section 6

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La solicitud de resurtido no tenia la cantidad de cada art�culo que el beneficiario a�n ten�a en existencia.

    • Requisito

      Referencia

      El registro del resurtido debe incluir la información que documente que los suministros que el beneficiario aún tiene en existencia, estarán proximos a terminarse para la fecha esperada del despacho. La documenatción debe indicar la cantidad de suministros que el beneficiario aún tiene en existencia de cada código HCPCS que vaya a facturarse por separado. La cantidad puede ser el número de días que el beneficiario aún tiene ó las cantidades que actualmente tiene.

      DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 3, Section 6 Winter 2012 Medical Review FAQs Spring 2012 Medical Review FAQs

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: Los suministros fueron enviados antes de que se cumpliera el ciclo de uso del �ltimo producto aprobado, de acuerdo a la pol�tica de CMS.

    • Requisito	Referencia
      Para el despacho de los resurtidos, el Proveedor debe enviar el producto de DMEPOS no antes de los diez dias calendario antes de que se termine el ciclo de uso del producto que tiene actualmente. Esto aplica igual para cualquier método de despacho que se utilize. (Manual del Programa de Integridad de CMS, Internet Only Manual, CMS Pub 100-08, Capítulo 5, Sección 5.2.6).	DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 3, Section 6

• Prueba de Entrega
  • Explicaci�n de la Denegaci�n: No se recibi� la documentaci�n de entrega.

    • Requisito	Referencia
      Se requiere que los Proveedores mantengan en su archivo por siete años, la documentación que pruebe la entrega, la cual debe estar disponible en el momento en que los contratistas de Medicare lo soliciten.	The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 4, Section 4.26 The CMS Pub. 100.08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 5, Section 5.8 DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 3, Section 8

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La informaci�n requerida en la prueba de entrega al Beneficiario est� incompleta.

    • Requisito

      Referencia

      Los Proveedores pueden entregar directamente al Beneficiario ó su designado. En este caso la Prueba de Entrega (POD) al Beneficiario debe ser un recibo de entrega firmado y fechado. La POD debe incluir: Nombre del Beneficiario Dirección de Entrega Una descripción lo suficientemente detallada que permita identificar el artículo(s) que está siendo entregado (ej. Marca, número de serie, descripción) Cantidad Entregada Fecha de Entrega Firma del Beneficiario (ó de su designado) y fecha de firma La fecha de firma del recibo de entrega debe ser la fecha en la cual el artículo de DMEPOS fué recibido por el Beneficiario ó su designado

      The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 4, Section 4.26 DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 3, Section 8

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La informaci�n requerida en la Prueba de entrega cuando se utiliz� un sistema de env�o � un servicio de entrega directamente al Beneficiario, estaba incompleta.

    • Requisito

      Referencia

      El documento de la POD debe incluir: Nombre del Beneficiario Dirección de Entrega Número de identificación del paquete dado por el servivio de entrega, número de factura del Proveedor ó algún método alternativo que permita establecer una relación entre los documentos de entrega del proveedor y los documentos del servicio de entrega Una descripción lo suficientemente detallada que permita identificar el artículo(s) que está siendo entregado (ej. Marca, número de serie, descripción) Cantidad entregada Fecha de entrega Evidencia de la entrega

      The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 4, Section 4.26 DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 3, Section 8

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: Se necesita un n�mero de referencia com�n que conecte la informaci�n de env�o con la informaci�n de entrega y con los art�culos facturados en la reclamaci�n.

    • Requisito

      Referencia

      Si el Proveedor utiliza un servicio de envío ó envia el artículo por correo, la documentación de la POD, debe ser un registro completo que rastree el artículo(s) desde el Proveedor de DMEPOS hasta el Beneficiario. Un ejemplo de una prueba de entrega aceptable, incluiría tanto la factura detallada de envío del proveedor asi como la información de reastreo del servicio de entrega. El registro del Proveedor debe estar relacionado con el registro del servicio de entrega por medio de algún sistema que claramente demuestre dicha relación, tal como número de identificación del paquete dado por el servicio de entrega ó el número de identificación del paquete que fué enviado al beneficiario y que figura en la factura del proveedor.

      DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 3, Section 8

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La fehca de servicio en la reclamaci�n no concuerda con la fecha en la que el Beneficiario � su delegado, firm� de recibido.

    • Requisito	Referencia
      En los casos en los que los suministros son entregados directamente por el Proveedor, la fecha en la que el Beneficiario recibe los suministros del DMEPOS debe ser la fecha de servicio en la reclamación.	The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 4, Section 4.26 DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 3, Section 8

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: La fecha de servicio no concuerda con la fecha de env�o.

    • Requisito	Referencia
      Si el Proveedor utiliza un servicio de entrega ó envía los artículos por correo, los proveedores deben usar la fecha de envío como fecha de servicio en la reclamación.	The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 4, Section 4.26 DME MAC Jurisdiction C Supplier Manual, Chapter 3, Section 8 Winter 2011 Medical Review FAQs

• Utilizaci�n
  • Explicaci�n de la Denegaci�n: El n�mero de unidades facturadas est� por encima del n�mero de unidades que la pol�tica autoriza.

    • Requisito	Referencia
      Medicamento Inhalado M�ximo/M�s Arformoterol (J7605) 930 microgramos/m�s - 62 unidades/m�s Budesonide (J7626) 62 unidades/m�s Formoterol (J7606) 1240 microgramos/m�s - 62 unidades/m�s Las reclamaciones por cantidades de medicamento mayores serán denegadas como no razonables ni necesarias.	Local Coverage Determination (LCD) for Nebulizers (L33370) Nebulizer Drug Calculators

  • Explicaci�n de la Denegaci�n: El n�mero de unidades facturadas es mayor al n�mero de unidades ordenadas por el m�dico para este periodo de facturaci�n.

    • Requisito

      Referencia

      Los Proveedores deben tener documentación que respalde la necesidad médica para la utilización de los suministros facturados. Si los suministros remplazados son necesarios para el uso terapeútico del DMEPOS que ha sido comprado, el médico tratante debe especificar en la orden el tipo de suministro necesario y la frecuencia con la cual debe ser remplazado, usado ó consumido. No se aceptarán estimados de remplazo, uso ó consumo tales como "PRN" (Pro re nata) ó "según sea necesario". Para las órdenes que incluyan "PRN" ó "según sea necesario", el reembolso estará basado en la frecuencia de uso especificada en la orden solamente.

      The CMS Pub. 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 5, Section 5.9 Local Coverage Determination (LCD) for Nebulizers (L33370) Nebulizer Drug Calculators