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REAPERTURAS PARA ERRORES MENORES U OMISIONES

Generalidades

Si cometió un error u omisión menor al enviar una reclamación, es probable que pueda enviar una solicitud de reapertura para corregir el error en lugar de presentar una apelación/redeterminación.

La forma más fácil, rápida y eficiente de corregir o reabrir una reclamación es utilizar el portal myCGS. Puede encontrar la opción de corrección de reclamaciones o reapertura de reclamaciones utilizando la opción de reprocesamiento.

Usted también puede solicitar una reapertura de un error menor o una omisión de información, ya sea por teléfono o por escrito. Tiene un año contado a partir de la fecha de la Notificación de Pago (RA), para solicitar la reapertura. Utilice la tabla de reaperturas para ver cuales métodos de envío puede utilizar para los diferentes tipos de ajustes de reclamaciones.

Algunos ejemplos de los errores menores o de las omisiones son:

  • Errores matemáticos o de cómputo
  • Ingreso incorrecto de Información
  • Aplicación equivocada de las tarifas
  • Errores de la computadora
  • Información incorrecta, tal como uso de un modificador o fecha de servicio

Los siguientes son ejemplos de las situaciones que no pueden ser manejadas como una reapertura:

  • Las denegaciones de reclamaciones no razonables y necesarias (no médicamente necesarias) DEBEN apelarse mediante redeterminaciones
  • Reclamaciones denegadas por otro contratista de revisión: Contratista de Integridad del Programa Unificado o UPIC "Unified Program Integrity Contractor", Contratista de Revisión Médica Suplementaria o SMRC "Suplemental Medical Review Contractor, Revisión Médica o MR "Medical Review", Contratista de Auditoría de Recuperación o RAC "Recovery Audit Contractor y Contratista de Prueba Integral de las Tasas de Error o CERT "Comprenhensive Error Rate Testing"; DEBEN apelarse mediante redeterminaciones
  • Las solicitudes para extender la fecha para el final del período de renta de 13 meses debido a una interrupción en el servicio/interrupción en la necesidad o para comenzar un nuevo período de renta se pueden apelar mediante redeterminaciones o puede presentar una nueva reclamación con la información apropiada de la interrupción en el servicio o la interrupción en la necesidad
  • Reclamaciones no procesables/devueltas (como el código ANSI 16): Vuelva a enviar la reclamación con la información corregida
  • Adición, cambio y/o eliminación de modificadores KX, GA, GY y/o GZ: DEBE apelarse mediante redeterminaciones
  • Solicitudes de recuperación que deben enviarse a recuperación de sobrepagos

Debido a que algunos problemas son más complicados que otros y pueden requerir más investigación o consultoría al personal médico, DME MAC se reserva el derecho de rechazar la reapertura por error administrativo y solicitarle que envíe una redeterminación por escrito.

Reaperturas por Teléfono

El número telefónico del DME MAC para reaperturas es 1-866-813-7878. Esta línea está en servicio de Lunes a Viernes entre las 7 am y las 5 pm, Hora del Centro (CST).

Use el proceso de Reaperturas por teléfono para resolver errores menores u omisiones de información que incluyan:

  • Unidades de Servicio
  • Fechas de Servicio
  • Códigos HCPCS (Healthcare Common Procedure Code System)
  • Modificadores (excluyendo el modificador KX, GA, GY y/o GZ)
  • Lugar de Servicio

Espere hasta que reciba la Notificación de Pago de Medicare para llamar a reaperturas. No puede tomarse ninguna acción hasta que no se haya tomado una determinación de la reclamación.

Las personas que llamen deben consultar el Manual del Proveedor de DME MAC de la Jurisdicción C y las Políticas Medicas que apliquen antes de llamar. El no tener la información apropiada disponible, en el momento en el que llama a la línea de reaperturas puede tener como resultado una decisión desfavorable.

La línea telefónica de reaperturas no es el recurso para las preguntas acerca del estatus de una reclamación o preguntas generales acerca del pago de Medicare o de codificación. Los proveedores pueden obtener el estatus de las reclamaciones usando myCGS, el portal gratuito de CGS en Internet. La información también está disponible a través del Sistema Interactivo de Voz o IVR o usando el CSI (Claim Status Inquiry).

Los proveedores deben tener la siguiente información a mano antes de llamar a la línea telefónica de reaperturas:

  • Su PTAN, NPI y los últimos 5 dígitos de su TIN
  • El Numero de Control de la Reclamación de Medicare o CCN (Medicare Claim Control Number) y la razón de la denegación
  • Fecha (s) de Servicio
  • El Número de Identificación de Medicare el Beneficiario o MBI (Medicare Beneficiary Identifier)
  • Cualquier información adicional que respalde la razón por la cual usted cree que la decisión tomada no es correcta. Esto incluye los códigos de procedimiento correctos, modificadores, unidades de servicio, etc.

Toda la información médica proporcionada al DME MAC debe estar documentada en el expediente del beneficiario y estar disponible en el caso de que el DME MAC lo requiera.

Si se ha tomado una decisión para una reapertura anterior, la nueva reapertura deberá enviarse por escrito.

Para servir de manera efectiva a todas las personas que llamen, cada llamada tiene un límite de cinco reclamaciones. Las llamadas que incluyan múltiples PTAN están limitadas a 3 asuntos relacionados con las reclamaciones.

Las siguientes situaciones son un ejemplo de lo que no puede ser manejado por medio de una reapertura telefónica:

  • Reclamaciones retornadas o no procesables (ej. Código ANSI CO-16). Retransmita la reclamación con la información corregida
  • Situaciones que involucren a Medicare como Pagador Secundario (MSP)/Otro Seguro - Un pagador secundario es un plan de seguro que cubre los gastos médicos solamente después de que el seguro primario haya hecho un pago por la reclamación
  • Cualquier reclamación que requiera documentación adicional
  • Adiciones, cambios y/o eliminación de los modificadores KX, GA, GY y/o GZ
  • Preguntas relacionadas con la denegación de un pago basándose en el derecho
  • Preguntas de naturaleza general y no de una reclamación especifica
  • Las solicitudes para extender la fecha final del periodo de renta de 13 meses debido a una interrupción del servicio/necesidad médica o para comenzar un nuevo periodo de renta, se pueden apelar mediante redeterminaciones o puede presentar una nueva reclamación con la información correspondiente apropiada acerca de la interrupción en el servicio o en la necesidad
  • Cambios o situaciones relacionadas con el CMN o el DIF

Exención de la Responsabilidad: Si cualquiera de los anteriores cambios, una vez investigados se concluye que son muy complejos, el representante en la línea telefónica le informará a la persona que llame, que esta solicitud deberá enviarse por escrito con la documentación apropiada como una reapertura o como una redeterminación.

Reaperturas por Escrito

Las reaperturas por escrito se pueden enviar por correo o por fax. Los proveedores deben usar el formulario de solicitud de reapertura de Medicare que se encuentra bajo Formularios y Guías en la sección CGS en Español, para enviar y consultar la guía completa del formulario de solicitud de reapertura de Medicare para obtener información útil. Si desea enviar una solicitud por escrito en lugar de utilizar el formulario de solicitud de reapertura de Medicare, asegúrese de incluir la siguiente información con su solicitud de reapertura:

  • Nombre del Beneficiario
  • El Número de Identificación de Medicare el Beneficiario o MBI (Medicare Beneficiary Identifier)
  • Fechas de servicio específicas y/o los artículos específicos por los cuales se está solicitando la reapertura
  • El nombre de la persona que está enviando la solicitud

Para más asistencia, por favor consulte el capítulo 13 del Manual del Proveedor de la Jurisdicción C

Revisado Enero 9, 2023

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